— Однажды я пришла к участковому педиатру узнать об операции для ребенка: надо было вырезать пупочную грыжу. А она мне говорит: «Сделайте платно, у вас что, денег нет?» Все, кто может хоть что-то заплатить, идут в частные кабинеты. А кто хочет по-настоящему лечиться, едут в Челябинск или Екатеринбург.
Светлана Емельянова живет в Шадринске, втором по размеру городе Курганской области. Население Шадринска — 75 тысяч, Кургана — 326 тысяч человек. В Курганской области, которая в советское время славилась своей медициной, сейчас самая большая нагрузка на врачей в России: в поликлиниках занято только 46% штатных единиц. На 10 тыс. человек приходится 29 врачей, а в лидирующем по этому показателю регионе — Санкт-Петербурге — 81 врач. Здесь же, в Курганской области, и высочайший уровень смертности от рака среди трудоспособного населения: второе место в России, почти в два раза больше, чем в Москве. Хуже только в Орловской области. Смертность в Кургане не снижается , хотя за последние годы в регионе стали чаще выявлять рак на ранних стадиях болезни.
Почему так — версии разные. Местные жители видят в этом следы аварии на атомном комбинате «Маяк» в 1957 году. Но есть и более простое объяснение. Курганская область — самая бедная на Урале. Валовой региональный продукт на душу населения в ней в полтора-два раза меньше ближайших регионов, Свердловской и Челябинской областей, и в десятки раз меньше, чем у богатых северных соседей — Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого округов (ХМАО и ЯНАО соответственно). Туда уезжают работать и жители региона, и врачи — на зарплату в два-три раза выше. Тем более что собственного медицинского вуза в Курганской области нет: надеяться можно только на возвращение в регион молодых врачей после обучения в соседних Челябинске, Тюмени или Омске. А это происходит нечасто. В 2016 году в регион приехали работать 89 выпускников из медвузов этих трех городов со средней зарплатой около 30 тыс. рублей. Их однокурсники, уехавшие в ХМАО и ЯНАО — 218 человек, — стали получать по 60-70 тыс. рублей.
Частная медицина не спасает: курганцам нечем за нее платить. Жители Курганской области тратят на платные медицинские услуги в три раза меньше, чем их соседи в Свердловской области. Курганская областная клиническая больница (ОКБ) в 2018 году заработала на платных услугах 8% своего дохода. Свердловская ОКБ №1 — 10%, Новосибирская — 12%.
Курганская область — не единственная, где высокая смертность сочетается с повышенной нагрузкой на врачей. Жители бедных российских регионов, где на частную медицину денег нет, а в государственных больницах большая текучка и недобор кадров, умирают от тяжелых болезней в полтора-два раза чаще, чем жители Москвы и богатых ресурсных областей. Вот как это произошло.
С 2000-го по 2011-й год численность врачей в России росла почти каждый год, хотя и незначительно, чаще всего в пределах 1% в год. Однако это сопровождалось многочисленными жалобами на низкие зарплаты и высокую нагрузку. В 2012 году Владимир Путин издал так называемые «майские указы» — в том числе о повышении средней зарплаты врачей до 200% от средней заработной платы в регионе. Мера выглядела оправданной: ведь в 2012 году число врачей в России снизилось на 4% по сравнению с предыдущим годом, чего не бывало даже в 90-е.
Изменения в процентах
Врачей снова стало больше, но есть нюанс: практически весь рост произошел за счет частного сектора. За 2017-2018 годы число врачей в частных больницах увеличилось на 12,2 тыс. человек (это 20% от их общего числа), в государственных — на 5 тыс. человек, то есть меньше чем на 1%.
В региональном разрезе эта тенденция еще более показательна. Почти во всех регионах число врачей в частных больницах выросло в 2018 году по сравнению с 2016 годом. Число государственных — меньше чем в половине регионов.
В Тюменской, Новосибирской, Свердловской, Нижегородской областях у каждого пятого врача основное место работы — частная клиника. В Москве, Санкт-Петербурге, Татарстане, Калининградской области — у каждого шестого. В половине регионов России — у каждого десятого. И это только основное место работы — сколько врачей просто совмещают работу в государственных и частных клиниках, точно неизвестно. Первый проректор Высшей школы организации управления здравоохранением (ВШОУЗ) Николай Прохоренко оценивает долю таких врачей в 30-35% в Москве и до 70-80% в других городах.
Больше всего государственных врачей — по 5-7% — потеряли за 2016-2018 годы Белгородская, Мурманская, Новгородская, Псковская, Свердловская области, Калмыкия, Еврейская АО (ЕАО). Во всех этих регионах, кроме последнего, сокращение числа государственных врачей компенсируется ростом числа частных.
В ЕАО сократились и те, и другие. Также как в Липецкой, Орловской, Рязанской областях, Ненецком АО, Крыму.
Изменение численности в 2018 в сравнении с 2016 годом
Самый большой отток из госбольниц за 2016-2018 годы — среди хирургов. Лишь число эндокринологов, педиатров, онкологов, кардиологов, специалистов по УЗИ и врачей общей практики выросло больше в государственных больницах, чем в частных.
Кроме частной медицины, врачи в поисках более высокой зарплаты мигрируют из бедных регионов в богатые. В больницах Москвы, ХМАО, ЯНАО работают выпускники всех медицинских вузов России и стран СНГ. В самой большой многопрофильной больнице Москвы — Боткинской — 44% врачей (из более чем 1200) закончили медвузы в других регионах. В остальных крупных больницах Москвы — ГКБ имени Юдина, №15, 67, 52, Морозовской больнице — доля врачей, окончивших вузы в регионах, колеблется от 36% до 54%. В менее крупных и окраинных больницах она может быть еще больше: например, в городской поликлинике №36 Москвы из 158 врачей 55% приехали из других регионов, а в больнице «Кузнечики» в Новой Москве — 80%. Приезжают и из стран СНГ: Ташкентский, Самаркандский, Тбилисский, Ереванский, Азербайджанский и несколько казахских медвузов поставляют врачей в Москву. В больницах бедных регионов — только выпускники местных вузов или институтов из соседних регионов.
За шесть лет, с начала исполнения «майских указов», обеспеченность врачами в России в некоторых регионах упала на 15-18%: в Ивановской, Тверской, Кемеровской областях, Забайкальском и Приморском крае. Правда, во всех этих регионах спад сопровождался также сокращением численности населения: убывали и врачи, и их пациенты.
Мирового стандарта обеспеченности врачами нет: в странах ЕС их от 13 до 60 человек на 10 тыс. населения, в России — 48 в целоми 37 по государственным больницам.. К тому же и считать врачей можно по-разному: российский Минздрав, например, не учитывает интернов, а ВОЗ это делает.
Экспертная оценка гласит, что врачей в стране не хватает. Например, по оценке Николая Прохоренко из ВШОУЗ, в России не хватает 60 тыс. врачей, из них 37-40 тыс. в первичном звене — то есть участковых терапевтов и врачей общей практики.
Чтобы заполнить вакансии, Минздрав старается наращивать прием студентов на медицинские специальности и заставить всех выпускников устроиться на работу в поликлиники и больницы — теперь без стажа работы практически невозможно поступить в ординатуру для получения узкой врачебной специальности.
В 1990-2005 годах число первокурсников медвузов колебалось от 25 до 35 тыс. человек, а в 2018 году их было уже 60 тыс. Каждый восьмой студент-медик, впрочем, не дотягивает до выпуска. «Уже курсе на втором они прямо говорят: зачем нам науки эти ваши, химия? Мы в косметологи пойдем», — разводит руками ректор крупного регионального медвуза. На врачебные специальности устроились 86% выпускников медвузов 2010-2015 года, подсчитал Росстат. Но заставить молодого врача последовать избранной профессии сразу после выпуска не так трудно, как убедить остаться в ней через несколько лет практики.
Врачей заставляют уходить из профессии или в более спокойный частный сектор растущие профессиональные риски и нагрузки, отмечает Прохоренко. По данным Следственного комитета, в 2016 году на врачей завели 878 уголовных дел, в 2018 году — уже 2229.
— При работе на одну ставку — это 154 часа в месяц — получается в среднем 30 тыс. рублей. Поэтому все без исключения работают на двух или трех работах. По опыту, рабочий день врача не должен превышать 12 часов. Но я и 48 делала. Все дико перегружены, потому что число больных превышает нормы во много раз.
Мария С., согласившаяся поговорить с корреспондентом «Проекта» на условиях анонимности, — нейрохирург в областной клинической больнице в регионе, входящем в топ-20 по ВРП на душу населения. К ставке в стационаре у Марии добавляется четверть ставки в поликлинике той же больницы, где она работает. Общая зарплата складывается из оклада с доплатами за стаж и вредность, ночных дежурств и платных больных, «которые могут и не прийти», добавляет она.
Заведующий другим отделением в той же больнице говорит, что врачи у него зарабатывают чуть больше — 40-50 тыс. за ставку с объемом нагрузки 160-170 часов в месяц, если учесть все надбавки за стаж и квалификацию. Он оценивает среднюю нагрузку своих врачей в 1,25 ставки, что составляет 200 часов в месяц и позволяет им зарабатывать до 60 тыс. рублей.
«Майский указ» Путина ставил цель повысить зарплату врача до уровня «в два раза выше средней по региону». Она выполнена в 58 регионах, еще в 21 регионе зарплаты врачей сейчас — 195-199% от средней по региону, то есть и там цель почти выполнена.
Врачи, тем не менее, продолжают жаловаться на низкие зарплаты, и этому есть несколько объяснений. Во-первых, рост средних зарплат был достигнут за счет сильной разницы (до шести раз между высококвалифицированными и руководящими кадрами и рядовыми работниками. Во-вторых, за счет роста нагрузки.
Если изучить сайт вакансий Роструда trudvsem.ru и сайты региональных больниц, где те размещают вакансии, можно увидеть реальный срез зарплат. В той же Курганской области средняя зарплата врача в 2018 году, согласно Росстату, составила 53 тыс. рублей, но в районных больницах региона врачам предлагают зарплаты начиная от 14-18 тыс., чаще всего до 40. За обычный рабочий день терапевту или неврологу — 20-30 тыс., больше — при совместительстве. В Оренбургской — при «средней зарплате» в 55 тыс. — разброс зарплат в вакансиях такой же, как в Кургане, 13 — 40 тыс.
Высокие средние зарплаты достигаются работой на 1,5-2 ставки — это стало нормой и для самих врачей, и для чиновников. Минздрав Хабаровского края перепечатывает публикацию из местной газеты «Тихоокеанская звезда», где врачи рассказывают, как работают сутками:
Почти нигде в России штаты больниц не заполнены полностью. Отношение реальных врачей, «физических лиц», к штатным ставкам, число которых должно соответствовать численности населения, становится все меньше — то есть на каждого врача приходится все больше и больше пациентов. Данные об укомплектованности госбольниц врачами Минздрав публиковал в 1990-2006 годах.
В 2006 году врачами на одну ставку были укомплектованы 93% штатных единиц больниц, то есть средняя нагрузка на врача составляла 1,07 ставки. За последующие годы понятие «ставки» — нагрузки от 30 до 39 часов в неделю в зависимости от профиля врача — потеряло смысл. Ни в одном регионе врачи не работают на одну ставку. Поэтому теперь Минздрав принимает за стандартную нагрузку 1,2 ставки (коэффициент совместительства). С нагрузкой не более 1-1,2 ставки на человека работают врачи лишь в четырех регионах России: Дагестане, Северной Осетии, Ингушетии и Тюменской области — в них обеспеченность врачами больше 100%. Причины разные: в северных регионах врачей привлекают высокие зарплаты, на Кавказе высокая безработица заставляет занимать все рабочие места даже с низкой зарплатой.
Во всех остальных регионах нагрузка выше. Средний показатель нагрузки на врача по России — 1,5 ставки. В 34 регионах врачи работают в среднем на 1,5-2 ставки. А в той же Курганской, Тульской, Псковской областях и Еврейской АО на каждого реального врача приходится больше двух ставок. При этом положение дел ухудшается: почти в половине регионов России в 2018 году нагрузки врачей выросли, в Республике Алтай — сразу на 7%, в Камчатской и Костромской областях, в Хакасии, Туве и Калмыкии — на 5%.
Процент при работе на одну ставку
Самые неукомплектованные:
Курганская область | 47% |
Псковская область | 50% |
Тульская область | 50% |
Еврейская АО | 51% |
Владимирская область | 52% |
Самые укомплектованные регионы:
Республика Мордовия | 82% |
Тюменская область | 85% |
Республика Дагестан | 86% |
Республика Ингушетия | 87% |
Республика Сев. Осетия-Алания | 94% |
Растущую нагрузку можно видеть и по следующим данным. Минздрав в 2012 году выпустил нормы, исходя из которых поликлиники должны набирать врачей: участковый терапевт должен быть один на 1,7 тыс. взрослых, врач общей практики (более квалифицированный, чем терапевт) на 1,2 тыс. взрослых. Невролог, ЛОР или эндокринолог — на 20 тыс. Исходя из этой рекомендации должно рассчитываться штатное расписание, но конечное решение о том, сколько врачей должно быть в больнице — как штатных, так и реальных, — принимает ее руководство. Согласно сайту электронной регистратуры Курганской области, в поликлинике Шадринска, в котором проживает 60 тыс. взрослых, ведут прием 11 участковых терапевтов, то есть на одного приходится 5,5 тыс. пациентов. В поликлинике Мегиона (ХМАО) с населением 54 тыс., из которых 40 тыс. взрослых, — 16 участковых терапевтов и врачей общей практики, то есть на врача приходится по 2,5 тыс. пациентов. У шадринского терапевта есть 13 минут на первичный прием одного пациента, хотя Минздрав рекомендует 15 минут.
Весной 2016 года Илдус Зайногабдинов, житель села Зеркло с населением 379 человек в 120 км от Оренбурга, обратился в районную больницу с жалобами на кашель, температуру, слабость. Несколько месяцев его лечили: сначала в Шарлыкском райцентре, потом в областной клинической больнице. Подозревали туберкулез, позже воспаление легких. Только после второй госпитализации врачи в Оренбурге диагностировали Илдусу рак — саркому предсердия. Ему сделали операцию в Челябинском онкоцентре, но лечиться отправили домой. В том же году Илдус умер. В Шарлыкской ЦРБ 58 врачей — это 34 врача на 10 тыс. человек, немногим ниже среднероссийского уровня. Но кардиолог и уролог работают на четверть ставки, онколог — на полставки. Уролог и хирург — один и тот же врач, также как дерматолог и врач УЗИ.
В Оренбургской области смертность трудоспособного населения от онкологических заболеваний в 2018 году — 97 человек на 100 тыс. населения. Для сравнения: в Москве — 58. Смертность от рака больше всего зависит именно от обеспеченности населения больничными койками, состояния больниц, наличия врачами всех специальностей и средней нагрузки на врача-терапевта.
На 100 тысяч человек, 2018 год
Регионы с низкой смертностью:
Республика Ингушетия | 22,7 |
Республика Дагестан | 41,0 |
Чеченская Республика | 43,7 |
Кабардино-Балкарская Респ. |
45,5 |
Ямало-Ненецкий АО | 46,4 |
Регионы с высокой смертностью
Республика Карелия | 98,2 |
Псковская область | 98,4 |
Курская область | 98,8 |
Курганская область | 102,7 |
Орловская область | 108,0 |
Сейчас шансы выжить, заболев раком или в случае инфаркта, у жителей Москвы в полтора-два раза выше, чем у жителей других регионов России. Разница велика, даже если не принимать в расчет крайние значения — регионы Северо-Кавказского федерального округа или Чукотку. Во всех окружающих Московскую область, кроме Ярославской и Ивановской областей, смертность трудоспособного населения почти в два раза выше, чем в Москве. На севере европейской части России положение дел еще хуже, как и почти во всех регионах за Уралом, за исключением Томской и Тюменской областей и Забайкальского края.
Летальность в течение первого года болезни раком — один из ключевых показателей эффективности системы онкологической помощи. В Московской области, например, он в два раза лучше, чем в соседней Тульской. В целом по России этот показатель с 2012 по 2018 год снизился на 15%, но в Белгородской, Брянской, Смоленской областях — вырос на 4-6%. В общем, болеть в России можно только в Москве, Санкт-Петербурге и богатых нефтяных регионах.
Некоторые показатели качества работы больниц ухудшаются и в целом по России. Среднероссийский показатель запущенности (доля онкологических заболеваний, выявленных на IV стадии) вырос за 2018 год с 20,2% до 20,3%. Но в некоторых регионах рост значительный. В Чукотском автономном округе показатель — сразу с 25,3 до 32,2%, Астраханской области — с 26,0 до 31,6%, Магаданской области — с 23,3 до 28,5%.
Доля онкологических заболеваний, выявленных на IV стадии, 2018 год
Среднероссийский показатель запущенности в 2018 году составил 20,3%
В большинстве регионов с высокой смертностью трудоспособного населения число врачей за последние годы снизилось. Например, в Смоленской, Тверской, Ивановской областях с 2010 года перестал работать каждый пятый врач, в Оренбургской и Кемеровской — каждый седьмой, в Иркутской, Курганской, Псковской — каждый десятый. Число врачей продолжало снижаться в 2017-2018 годах. Во всех этих регионах смертность трудоспособного населения в два и более раз выше, чем в Москве. На то, что врачи вернутся в государственные больницы, не особенно надеются даже чиновники.
Укомплектованность при работе на одну ставку и смертность трудоспособного населения от всех причин на100 тыс. населения, 2018 год
Добавить комментарий